Imagen: hospitalmedicatabasco.com
La responsabilidad de identificar, reducir y corregir los efectos de los eventos adversos corresponde tanto al personal de los centros en donde se proporciona la atención a la salud, como a la vigilancia de los propios pacientes o de los familiares, ello requiere pensar en términos de sistema con tres acciones complementarias: Prevenir eventos adversos, hacerlos visibles y mitigar sus efectos cuando ocurran.
Se requiere la actuación de profesionales de la salud, con un enfoque preventivo en toda decisión clínica, con prácticas basadas en evidencia y evitando órdenes verbales; de los administradores de Hospitales, Clínicas, Instituciones de Práctica General y de distribución de medicamentos, estableciendo mecanismos que corrijan las fallas del sistema e informando errores en salud, protegiendo la confidencialidad, compartiéndola incluso con los pacientes y limitando las horas de trabajo; así como de la comunidad a través del control social y el consentimiento informado, mediante Alianzas de Usuarios (pacientes por la seguridad del paciente).
Para una mejor intervención, se necesita aprender de los errores, tener mejores sistemas de reporte y monitoreo de fallas en la atención y errores médicos; investigar los incidentes y divulgar la información, capacidad de anticipar errores y detectar debilidades del sistema, identificar recursos de conocimiento, dentro y fuera del sector, reconfigurar estructuras y realinear incentivos.
Evitar los efectos adversos, aumenta la seguridad del paciente, por ende mejora el desempeño de los sistemas de salud, por lo que es indispensable implantar un sistema de notificación, adoptar medidas preventivas y aplicar medidas de reducción de riesgos. Crear la cultura del reporte, mejora las competencias de los individuos y transforma las organizaciones.
Los errores médicos no son siempre errores de los médicos, el error es la fuente más rica de retroalimentación que genera la experiencia humana, por tanto hay que convertir los errores en oportunidades de avance y mejoría. Para reducir al mínimo los errores conocidos, recordar que solo los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es. Más que búsqueda de culpables, hay que analizar procesos y mejorarlos.
Los componentes del mejoramiento de la seguridad, para contribuir a la reducción de los errores en la atención a los pacientes, son la cultura de la seguridad, la vigilancia epidemiológica de eventos adversos, la implementación de un sistema de notificación de eventos adversos, el análisis de eventos adversos y el mejoramiento y diseño de la seguridad, promoviendo políticas y regulaciones, mejorando la infraestructura, el ambiente seguro y la planta física; notificación y extracción de conclusiones, practicas de laboratorio seguras, conocimiento de las causas que originan los errores.
En síntesis clasificar, medir, reportar y prevenir eventos adversos; interviniendo en los factores sistémicos para obtener productos y servicios seguros.
Se requiere la actuación de profesionales de la salud, con un enfoque preventivo en toda decisión clínica, con prácticas basadas en evidencia y evitando órdenes verbales; de los administradores de Hospitales, Clínicas, Instituciones de Práctica General y de distribución de medicamentos, estableciendo mecanismos que corrijan las fallas del sistema e informando errores en salud, protegiendo la confidencialidad, compartiéndola incluso con los pacientes y limitando las horas de trabajo; así como de la comunidad a través del control social y el consentimiento informado, mediante Alianzas de Usuarios (pacientes por la seguridad del paciente).
Para una mejor intervención, se necesita aprender de los errores, tener mejores sistemas de reporte y monitoreo de fallas en la atención y errores médicos; investigar los incidentes y divulgar la información, capacidad de anticipar errores y detectar debilidades del sistema, identificar recursos de conocimiento, dentro y fuera del sector, reconfigurar estructuras y realinear incentivos.
Evitar los efectos adversos, aumenta la seguridad del paciente, por ende mejora el desempeño de los sistemas de salud, por lo que es indispensable implantar un sistema de notificación, adoptar medidas preventivas y aplicar medidas de reducción de riesgos. Crear la cultura del reporte, mejora las competencias de los individuos y transforma las organizaciones.
Los errores médicos no son siempre errores de los médicos, el error es la fuente más rica de retroalimentación que genera la experiencia humana, por tanto hay que convertir los errores en oportunidades de avance y mejoría. Para reducir al mínimo los errores conocidos, recordar que solo los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es. Más que búsqueda de culpables, hay que analizar procesos y mejorarlos.
Los componentes del mejoramiento de la seguridad, para contribuir a la reducción de los errores en la atención a los pacientes, son la cultura de la seguridad, la vigilancia epidemiológica de eventos adversos, la implementación de un sistema de notificación de eventos adversos, el análisis de eventos adversos y el mejoramiento y diseño de la seguridad, promoviendo políticas y regulaciones, mejorando la infraestructura, el ambiente seguro y la planta física; notificación y extracción de conclusiones, practicas de laboratorio seguras, conocimiento de las causas que originan los errores.
En síntesis clasificar, medir, reportar y prevenir eventos adversos; interviniendo en los factores sistémicos para obtener productos y servicios seguros.
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